ms-wordВ избирательную комиссию внутригородского муниципального образования
Санкт-Петербурга муниципальный округ Юнтолово
Заявление
Я, ____________________________, даю согласие баллотироваться
фамилия, имя, отчество
кандидатом в депутаты Муниципального Совета внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Юнтолово 6-го созыва по по многомандатному избирательному округу № 69___ в порядке самовыдвижения.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Муниципального Совета внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Юнтолово 6-го созыва.
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах в депутаты Муниципального Совета внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Юнтолово 6-го созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному многомандатному избирательному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
| Дата рождения
(число, месяц, год) |
|
| Место рождения (данные о месте рождения указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации). |
|
| Адрес места жительства
(данные об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»)
|
|
| Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации
(указываются серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
|
|
| Идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии) |
|
| Гражданство | |
| Образование
(указываются сведения о среднем профессиональном образовании; высшем образовании (при наличии), с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации) При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер. |
|
| Наименование основного места
работы или службы (при отсутствии – род занятий) |
|
| Должность
|
|
| Сведения о судимости
(указываются сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”). Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова “, снята” и дата снятия или слова “, погашена” и дата погашения указываются после слов “имелась судимость –”. Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов “имеется судимость –”. |
|
| Сведения о работе депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа | |
| Принадлежность к политической партии либо общественному объединению и свой статус в ней (нем)
(Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, зарегистрированному не позднее, чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.) |
|
| Контактный телефон
|
|
| Адрес электронной почты
|
Настоящим даю свое согласие Избирательной комиссии внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Юнтолово на обработку моих персональных данных, а именно, совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документах, удостоверяющих личность, трудовой стаж, социальное положение, и иная информация, относящаяся к моей личности, в т.ч. указанная в заявлении и прилагаемых к нему документах.
| ____________________________
(подпись собственноручно) |
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)
____________________________________________ (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно) |
Я, ___________________________________________________________________________
(ФИО кандидата полностью)
довожу до сведения членов ИКМО Юнтолово, что средствами связи со мной являются:
мобильный(е) телефон(ы)____________________________________________,
номера мобильных телефонов, смартфонов
а также электронная почта: ____________________________________________
Сообщаю, что все вышеперечисленные средства связи являются достаточными и надлежащими способами моего официального уведомления, в форме текстовых SMS сообщений в бесплатном мобильном приложении WhatsApp Messenger, по мобильным телефонам либо письма на адрес электронной почты.
_________________/___________________________________________/______________2019 года
(подпись) (Фамилия, Имя, Отчество полностью) (дата)
Примечания: Заявление и сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах кандидата, представляемые в избирательную комиссию в машиночитаемом виде, представляются в том числе и на электронном носителе информации (CD, DVD — носителе, USB Flash-накопитель), оформляются в формате Word или Exсel.
_________________/___________________________________________/______________2019 года
(подпись) (Фамилия, Имя, Отчество полностью) (дата)