Форма заявления (кандидат) самовыдвижение Юнтолово

Cкачать: ms-word

В избирательную комиссию внутригородского муниципального образования

Санкт-Петербурга муниципальный округ Юнтолово

 

Заявление

Я, ____________________________,  даю согласие баллотироваться
                                           

фамилия, имя, отчество

кандидатом в депутаты Муниципального Совета внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Юнтолово 6-го созыва по по многомандатному избирательному округу № 69___ в порядке самовыдвижения.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Муниципального Совета внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Юнтолово 6-го созыва.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах в депутаты Муниципального Совета внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ Юнтолово 6-го созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному многомандатному избирательному округу.

 

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения

(число, месяц, год)

Место рождения
(данные о месте рождения указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации).
 
Адрес места жительства

(данные об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»)

 

Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации

(указываются серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

 

Идентификационный номер налогоплательщика

(при наличии)

Гражданство
Образование

(указываются сведения о среднем профессиональном образовании; высшем образовании (при наличии), с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер.

Наименование основного места

работы или службы

(при отсутствии – род занятий)

Должность

 

 

 
Сведения о судимости

(указываются сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”).

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова “, снята” и дата снятия или слова “, погашена” и дата погашения указываются после слов “имелась судимость –”. Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов “имеется судимость –”.

 
Сведения о работе депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа
Принадлежность к политической партии либо общественному объединению и свой статус в ней (нем)

(Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, зарегистрированному не позднее, чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.)

Контактный телефон

 

 
Адрес электронной почты

 

Настоящим даю свое согласие Избирательной комиссии внутригородского муниципального образования  Санкт-Петербурга муниципальный округ Юнтолово на обработку моих персональных данных, а именно, совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документах, удостоверяющих личность, трудовой стаж, социальное положение, и  иная информация, относящаяся к моей личности, в т.ч. указанная в заявлении и прилагаемых к нему документах.

 

 

____________________________

(подпись собственноручно)

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

 

____________________________________________

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

 

 

Я, ___________________________________________________________________________

(ФИО  кандидата полностью)

довожу до сведения членов ИКМО Юнтолово, что средствами связи со мной являются:

 

мобильный(е) телефон(ы)____________________________________________,

                                               номера мобильных телефонов, смартфонов

 

а также электронная почта: ____________________________________________

 

Сообщаю, что все вышеперечисленные средства связи являются достаточными и надлежащими способами моего официального уведомления, в форме текстовых SMS сообщений в бесплатном мобильном приложении WhatsApp Messenger, по мобильным телефонам либо письма на адрес электронной почты.

 

 

_________________/___________________________________________/______________2019 года

(подпись)                                   (Фамилия, Имя, Отчество полностью)                                                       (дата)

 

 

Примечания: Заявление и сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах кандидата, представляемые в избирательную комиссию в машиночитаемом виде, представляются в том числе и на электронном носителе информации (CD, DVD — носителе, USB Flash-накопитель), оформляются в формате Word или Exсel.

 

 

 

_________________/___________________________________________/______________2019 года

(подпись)                                   (Фамилия, Имя, Отчество полностью)                                                       (дата)